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综述:心血管手术麻醉现状与展望
时间:2019-03-29 15:34 来源:未知 浏览量
综述:心血管手术麻醉现状与展望

摘要:随着心血管外科在数量和技术上的迅猛发展,对心血管手术麻醉提出了更高的要求和更新的挑战。回顾近年相关文献,就心血管手术麻醉在理念、方法、监测技术等方面的现状与进展进行综述。顺应外科微创和“杂交”技术的发展、推动加速术后康复(ERAS)技术在心血管手术麻醉中的应用、应对疑难危重和再次心血管手术给麻醉带来的挑战、以经食管超声技术为核心,提高监测技术水平,将成为今后心血管手术麻醉重点关注的问题。控制麻醉质量、向围术期医学转变将成为未来心血管手术麻醉的发展方向。

关键词:心血管手术 麻醉 现状 展望

心血管疾病历来是重大公共卫生问题。《2015中国心血管病报告》指出,我国目前城乡居民首位死亡原因是心血管疾病,农村为44.60%,城市为42.51%。每年接受心脏手术患者在17万例以上,并且仍在以每年8%~10%的速度增长。心血管外科不仅在数量上激增,技术上也在迅猛发展。这种量和质的双重变革,对心血管手术麻醉提出了更高的要求和更新的挑战。

1.顺应心血管手术微创和“杂交(Hybrid)”技术的发展

随着医疗设备和技术的不断革新,心脏外科手术正在由传统的直视下心脏手术向不停跳、微创、闭式体外循环等更高、更新的目标发展。机器人辅助下的心血管精确微创手术在一定程度上代表了该领域的发展趋势。21世纪,心血管外科进入了微创和“杂交(Hybrid)”时代,“杂交”技术改变了传统的外科思路和方法,将外科技术与介入技术有机结合,大大降低了手术风险,赋予了心血管外科新的灵感和活力。与此同时,要求麻醉理念、麻醉方法和麻醉管理也要顺应“微创和杂交”技术的发展,向着更有利于快速周转,加速康复方向转变。

微创心脏手术麻醉不仅需要麻醉医生熟练掌握传统心脏麻醉的知识和技术,而且还需要精通心脏电生理、经食管心脏超声、心搏骤停诱发和恢复等各种相关学科的知识和技术,以适应微创心脏外科发展的需要。术中涉及到的麻醉管理包括单肺通气技术、控制性低血压管理、药物诱导心搏骤停和复跳、诱发室颤和复律等多种技术手段,无疑在技术层面上对术中麻醉管理提出了更高的要求。另外,还要考虑到某些手术患者的特殊性,如非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置入术多适用于伴有严重合并症的老年患者,因其不能耐受传统的心脏瓣膜置换术而选择非体外循环下的微创手术,在麻醉诱导时,应充分考虑到患者心脏功能代偿有限,在掌握好适宜的麻醉深度,同时采用必要的药物干预下,尽可能维持血流动力学稳定,维持冠状动脉灌注,避免心律失常。

因此,在未来微创心脏外科时代,一个合格的心血管麻醉医生应该是一个掌握多种技术的跨学科、复合型人才。心血管麻醉医生不仅要熟练掌握麻醉相关知识,还要对心外科相关知识有足够的了解,甚至熟练掌握。不仅要熟悉胸腔镜下微创心脏手术的步骤与方法,包括机器人辅助下精确微创心脏手术的特点,还要通晓以经食管超声心动图(TEE)技术为核心的超声知识。总之,要求麻醉医生应该是超越麻醉工作本身的“全能型”医生。在工作目标上,不仅要关注麻醉,更要关注围术期医学,特别是患者最终的转归。术前完善的麻醉预案、术中积极的配合、加速术后康复(ERAS),都将是麻醉医生责无旁贷的工作重点。在降低围术期并发症、缩短住院时间、降低死亡率及提高生存率方面都应有麻醉医生的贡献。

2.推动ERAS技术在心血管手术麻醉中的应用

快通道心脏手术早在1993年既已提出,随之兴起的快通道心脏手术麻醉(fast tracking cardiac anesthesia,FTCA )正是当下如火如荼的ERAS技术的前奏。实施FTCA的目的是通过改良麻醉方法及麻醉用药,有效缩短气管拔管时间,降低重症监护病房留驻时间,加速术后康复。作为心血管麻醉领域曾经的进展,FTCA的安全性及有效性也曾有诸多的研究,其中不乏质疑之声。但目前,有关成人FTCA的安全性已经达成了共识。毫无疑问,可以加速康复、减少医疗支出、促进医疗资源合理应用、提高患者满意度。近年来,国内外将FTCA用于小儿先天性心脏病手术已有众多成功经验,其中阜外医院团队的工作尤具典型意义。部分的患者实施超快通道心脏麻醉也在积极探索,成功的经验还有待进一步临床验证。总之,ERAS在心血管手术麻醉中早已是成熟的技术,如何普及推广是当务之急。

任何一项医疗技术,不但要追求有效性,更重要的是确保安全性。实施快通道麻醉首先要确保患者的安全。FTCA具有一定的适应证,对绝大多数心脏手术患者而言,如果术中或术后没有其他问题都能够早期拔管。若患者有下列情况则应放弃FTCA: 术前射血分数<25%,需用主动脉内气囊反搏(LABP)等辅助循环; 心肌梗死进展期,伴有左束支传导阻滞或频发室性期前收缩。对于准备行超快通道心脏麻醉的患者尚需除外以下情况: 体外循环时间>2.5 h、术中血流动力学不稳定、活动性出血、肥胖综合征、重度肺高压、充血性心力衰竭和急症手术。其次要掌握FTCA技术要点,FTCA强调足够的镇痛和镇静来消除交感反应、减少氧耗; 应用吸入麻醉药调控血压; 围术期合理的液体治疗; 避免肌肉松弛药过量; 恰当的温度管理,体外循环技术等。

3.应对疑难危重和再次心血管手术对麻醉的挑战

21世纪的心脏外科将越来越复杂,主要原因之一就是疑难危重和再次心血管手术(reoperative cardiovascular surgery,RCS)越来越多。国外文献报道,接受RCS患者的死亡率(11.4%)明显高于初次接受手术的患者(3.2%),再次冠状动脉搭桥(coronary artery bypass grafting,CABG)手术死亡率为7%,是首次CABG手术死亡率的2倍。如何认识RCS患者的病理生理改变、如何提高患者在围术期的安全性,以及如何提高麻醉质量,是心血管麻醉医生共同面对的挑战。

国外再次或多次心血管手术CABG位居首位,国内则以再次换瓣为主,但再次CABG的病例也在不断增加。RCS不仅对外科医生是一项挑战,同时也是对麻醉医生的挑战。RCS麻醉处理的共同原则是: (1)主观上应将所有RCS患者视为危重患者,客观上应认真准备,做到万无一失; (2)麻醉诱导和维持药物的种类和剂量,均应以对循环影响轻微为原则,同时还应考虑药物可能给其他重要脏器功能带来的不利影响; (3)麻醉诱导是影响RCS麻醉安全性的重要环节,在诱导药物选择和使用上应认真对待并体现个体化原则; (4)出血情况严重是所有再次心血管手术的共同特征,做好处理围术期大出血的准备,采取有效手段做好血液保护; (5)对患者的心功能应有所预见。麻醉医生能否恰当选择围术期血管活性药的种类和剂量,与患者预后密切相关。必要时应果断应用心功能支持手段,如LABP、体外膜肺氧合等循环辅助装置,对于改善治疗结局有显著意义。

4.加速以经食管超声为核心的监测技术迅猛发展

超声时代的来临,对国内相对滞后的TEE技术无疑起到了巨大的推动作用。近10年来,超声技术不断革新突破,尤其是高分辨率便携式超声设备和探头技术的改良。超声技术已经被喻为现代麻醉医生的“第三只眼睛”,在心血管手术麻醉、微创外科麻醉、部位麻醉等领域不断创新应用,引领临床麻醉走向神奇的技术革新。TEE技术已经成为指导心脏病患者围术期治疗的一项极为重要的诊断技术。临床研究表明,TEE在明确术前诊断、确定外科治疗方案、明确外科手术后的残余问题、指引外科再次手术干预中有着重要的价值。随着探头设计与制造技术的进步,探头微小化技术的实现,TEE技术在先心病外科手术围术期的应用越来越安全有效。国内一些心脏中心的心血管麻醉科医生经过规范化培训,已逐渐掌握了围术期TEE这项非常重要的可视化技术,使得原来从被动地应对外科手术,逐渐转变成主动地去评估患者各种畸形矫治,进而成为心脏病患者围术期诊疗决策的一个关键性环节; 为提高心血管疾病治疗的效果,改善患者的预后提供了强而有力的技术支持,同时也丰富了心血管麻醉专业的内涵,使得可视化技术的应用更为广泛。超声技术的应用改变了手术方法和心脏麻醉的临床实践。TEE监测最核心的任务是保障安全,麻醉医生关注麻醉安全,在血流动力学风险比较大的病例,TEE监测是控制麻醉风险的必要手段。这是术中心脏超声区别于诊断心脏超声的关键点。麻醉安全是麻醉与超声这两个学科真正的交叉点。以TEE为核心的术中多模式监测已经发展为未来的方向。在直接参与术中临床诊疗决策的实践中所获得的多学科、多角度、高度综合的感性认识是TEE科研长远发展的坚实基础。

TEE改变了麻醉与手术的过程。已经成为控制麻醉风险必不可少的技术手段,但并不是心血管手术麻醉监测的全部。漂浮导管在血流动力学监测中仍具有重要作用。微创化监测技术同样不容忽视。近年来得以推广的脉搏轮廓分析法测定心排血量技术、连续心排血量监测技术在血流动力学监测中均发挥着重要的作用。脑氧饱和度是反应脑氧供需平衡的重要指标,已逐渐成为深低温停循环期间脑保护不可或缺的监测手段。微创与无创监测技术无疑是未来的发展方向。这也是目前TEE备受关注的重要原因之一。

心血管手术麻醉作为麻醉学专业的一个亚学科,固然有其自身的特点,但总体上仍然遵循着麻醉学的发展规律。在正视心血管手术麻醉现状,展望心血管手术麻醉未来的时候,显然不会局限于对上述问题的思考,更重要的是应该思考如何与麻醉学科总体发展趋势相同步、如何促进麻醉学科的发展问题。(1)如何实现从麻醉医生到围术期医生的角色转变,是心血管麻醉医生必须面对的问题; (2)以TEE为代表的可视化技术,应该在心血管麻醉领域受到更多的关注和更广泛的应用。新兴的影像技术和量化技术可能会为麻醉医生深入了解心血管系统的生理学和病理生理学变化提供更为详实和深入的诠释。体外循环带领我们走入了21世纪,新兴的影像学技术则将引领我们迈入下一个年代; (3)心血管手术麻醉质量控制是我们亟待解决的问题。质量控制是技术发展的基础。遗憾的是,至今我国从事心血管麻醉的专业技术队伍并不成熟,甚至严重短缺。缺少规范严格的专科医师培训培养体系与制度、缺少高质量区域性或全国性注册临床麻醉资料库、缺少长期医疗结局随访模式是其中的关键问题。

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